金沢医科大学 氷見市民病院における安全管理に関する基本方針
当院における医療安全を確保するために、医療全体の質の向上を目指すと共に、安全管理に関する体制を整備する。
当院では、職員ひとりひとりが安全管理に関する認識を高め、医療事故防止に積極的に取り組むと同時に、病院全体としても組織的に医療に係る安全管理及び医療事故防止に取り組み、医療事故等を未然に防ぐことを目指すものである。
医療事故を防止するに当たり、「誤り」に対する個人の責任の追及よりも、むしろ、起こった「誤り」に対して、原因を究明し、その防止対策を立てていくことが極めて重要である
病院全体として、医療に係る安全管理及び医療事故防止に努める。
- （1）医療安全委員会
- 医療に係る安全管理の体制の確保・推進及び医療事故防止のため、医療安全委員会を置き、医療に係る安全管理対策及び医療事故防止対策の立案・審議を行う。また医療安全マニュアルの作成、安全管理のための教育及び研修等の提案を行う。
- （2）医療安全小委員会
- 医療現場におけるリスクに対して迅速な対応が取れるよう委員会内に「リスクマネジメント部会」を設置し、インシデント及び事故報告書の評価や、事故原因の分析、事故防止の具体策について調査・検討する。
- （3）医療安全管理室
- 医療安全委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に周知徹底を図るなど院内の安全管理の業務を行う。また、医療安全管理室内に安全管理者を配置する。
- （4）リスクマネージャー
- インシデント事例の詳細な把握、検討等を行い、医療事故の防止に資するため、各診療科等の医療現場にリスクマネジャーを配置する。また、医療事故防止活動を行うため、主に「インシデントレポート」提出の励行及び委員会・小委員会と医療現場との連絡・調整を図る
- （5）医療安全対策部の設置及び医療安全管理者の配置
- 医療安全対策部は、他部門から独立して組織横断的に安全管理の推進を図る。本学病院の医療に係わる安全管理を行うため、医療安全対策部内に医療安全管理者として専従リスクマネージャーを配置し、医療安全に関する業務の統括及び指導を行う。
安全管理のための教育及び研修等により、職員の安全管理に対する意識を高めるとともに、医療事故防止を図る。このため職員全員を対象にした研修を年2回実施する。
また、特に患者急変時に救命対応が実践できるように委員会の下にICLS委員会を設置、講習会等を開催し必要な知識と手技を普及させていく。
医療事故のない安全な医療を提供していくためには、医療に従事する者ひとりひとりが危機意識を持ち、患者中心の医療の実現を目指して診療に当たらなければならない。患者とのコミュニケーションには十分配慮し、訴えを謙虚な気持で聞き、約束は必ず守るよう心掛けることが大切である。
また医療事故の防止については、医療従事者個人の事故防止への取り組みや努力だけに依存するのではなく、人が行う行為である以上、「事故は起こる」という前提に立ち、医療現場の部門ごと、また、病院全体として医療事故からの損害を最小限にくい止める組織的、系統的な医療事故防止システムの整備を図る。
改善のための方策は、医療安全委員会で決定し、病院全体の決定事項とし職員に周知徹底し最優先で実施するものとする。
医療事故の発生時の対応については、常に誠実を基本とし、医療上の最善の処置を講ずることはもとより、患者及び家族に対して事実の速やかな説明等、医療の透明性を確保した対応をするとともに、個人情報の保護と倫理性の確保に十分努めるものとする。
医療事故等が発生した場合、病院全体の組織としての判断と対応が不可欠であり、「金沢医科大学氷見市民病院医療安全マニュアル」の医療事故報告に沿って対応にあたらなければならない。また、重大な事故においては個人情報の保護を考慮した上で事実の公表等適切に対応しなければならない。
開かれた医療を推進していくためには情報の提供は重要であり、「金沢医科大学氷見市民病院における安全管理に関する基本指針」については、その趣旨と内容をホームページ上に公表し閲覧に供するものである。
医療の安全管理の推進のため、金沢医科大学氷見市民病院医療安全マニュアルの周知徹底を図る。また、医療事故は、さまざまな要因が複雑に関連して起こる。従って、このマニュアルに掲げた事故防止対策で全ての事故を防ぐことはできない。他にも有効な事故防止策があると考えられるので、他の医療機関独自の方策も参考にしながら、常に検討を重ね、より質の高いものを目指していく必要がある。
院内感染対策のための指針
金沢医科大学氷見市民病院は，病院の理念に基づき，市民の生命と健康を支える拠点として，また同時に，医療人としての心を持った職員の集団として，市民に安全な医療を提供する使命を負っている．この使命の達成のため，院内感染対策の推進は不可欠であるとの認識を持ち，病院および職員1人1人が感染予防と感染制御に真摯に取り組むための基本的方針を定める．
- 院内感染対策に関する基本的考え方
病院および職員1人1人が，常に院内感染の防止に留意し，感染症等発生の際には，速やかにかつ組織的にその原因の特定，制圧，終息を図る．このため，院内感染防止対策を全ての職員が把握し，本指針に則った安全で安心な医療を患者様に提供できるよう取り組む．
院内感染対策のための委員会その他当院の組織に関する基本事項
以下の委員会等を組織し，定期開催，日常業務，緊急時対応を行う．
1） 院内感染対策委員会（ICC）：病院長を委員長とし，病院全体にかかわる感染対策に関する方針を決定する．委員は，院内横断的に各部署の責任者で構成する．
2） 院内感染制御チーム（ICT）：院内感染対策の実務を担当し，院内感染に関する監視，情報収集，対策の提案，職員教育および啓蒙等を担う．構成員は，感染制御医師を中心に，院内各部署から，病院長の指名により決定される．
3） リンクナース会議（LN）：感染対策の円滑な実施運用のため，リンクナースをおき，ICTと密接な連絡をとり，実務，職員教育，啓蒙を行う．
4） 院内感染管理者：病院全体の感染予防及び感染制御に関する以下の業務の統括・指導を行う。
・感染管理システムの再構築と運営
・院内感染サーベイランスの実践
・感染管理教育の実施
・職業感染防止対策
・感染に対する相談
・感染防止技術の向上
・ファシリティマネージメント（廃棄物・清掃・空調など）
院内感染対策のための病院職員に対する研修に関する基本方針
1） 院内感染対策の基本的考え方および具体的方策について，金沢医科大学氷見市民病院で就業する全ての職員の院内感染対策に対する意識を高め，業務を遂行する上での技能や知識を教育する。
2） 上記を目的に，全職員を対象とした院内感染対策講習会を年2回行う．この他，新規採用職員への講習，院内周知のための臨時講習会を随時行う．研修内容および個々の職員の参加状況は記録する．
3） 上記研修は，氷見地域の感染制御を視野に入れ，氷見市内の医療，介護施設に公開し，情報を共有する．
4） 職員の感染対策意識と知識の向上を目的に，「感染対策だより」を年4回発行する．
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
1） 院内感染の発生予防と，拡大防止のため，感染症の発生状況を定期的に，または臨時に，院内感染対策委員会に報告し、対策を協議する．また、病院職員へに周知する。
2） 発生情報と対策は，速やかに全職員に周知し，情報を共有するよう努める．
院内感染発生時の対応に関する基本方針
1） 緊急時の対応
(1) 院内感染のアウトブレイクや，１〜3類感染症，感染性結核，疥癬が発生した場合は，マニュアルに基づき，感染症発生報告書や電話等により，速やかに病院長やICT他，院内各所に報告する．
(2) 必要に応じ，臨時院内感染対策委員会を開催し，速やかに発生状況を確認の上，対策を協議，指示する．
(3) 届出義務のある感染症患者が発生した場合は，感染症法に準じて行政機関に報告し，対策を協議する．
(4) 治癒，搬送等の対策の結果も所定の報告書により報告する．
2）通常時の対応
(1)４，５類感染症，食中毒が発生した場合は，感染症発生報告書により，師長および主治医からICTおよび院内各所へ報告する．
患者様に対する指針の閲覧に関する基本方針
1） 本指針は，患者様等に感染対策への理解と協力を得るため，院内掲示やホームページ等により，閲覧可能とする．
2） 疾病の説明とともに，感染防止の基本についても説明して，理解を得た上で，協力を求める．
その他の院内感染対策の推進のための基本方針
1） 本指針に則り，「院内感染対策マニュアル」を作製し，全職員に周知徹底を図る．
2） マニュアルは，定期的にまたは，必要に応じて見直し，改訂を行う．
3） 対策の実施状況を定期的に監視し，改善策を協議，実施する．
平成20年4月1日 制定
平成24年4月1日 改訂
