消化管出血

例題1 (91E-19)

34歳の男性。1か月前から空腹時に上腹部の不快感が出現するようになったが食事により軽快するので放置していた。昨夜、飲酒後に上腹部痛が出現したがそのまま入眠した。本日、起床時に血液が混入したコーヒー残渣様物質を多量に嘔吐したため救急車で来院した。意識は清明。脈拍は仰臥位で90/分、整、坐位で114/分、整。血圧は仰臥位で134/78mmHg、坐位で116/66。腸雑音はやや亢進しているが腹部に圧痛を認めない。尿量15ml/1時間。血液所見:赤血球446万。Hb 13.3g/dl、Ht 40%、白血球8,600、血小板36万。血清生化学所見:総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素66mg/dl、クレアチニン2.0mg/dl、総ビリルビン0.4mg/dl、直接ビリルビン0.1mg/dl、GOT 40単位(正常40以下)、GPT 35単位(正常35以下)、γ-GTP 50単位(正常8～50)、アルカリホスファターゼ204単位(正常260以下)。適切な処置はどれか。

 ①腹部超音波検査

②内視鏡検査

③交差適合試験

④急速補液

⑤血液透析

 ａ①②③ b ①②⑤ ｃ①④⑤ d ②③④ e ③④⑤

まず問題文を分析しよう

  1. 1か月前から空腹時に上腹部の不快感が出現するようになったが食事により軽快するので放置していた･･･痛みの特徴は何？

  2. 昨夜、飲酒後に上腹部痛が出現したがそのまま入眠した･･･腹痛のきっかけは？

  3. 本日、起床時に血液が混入したコーヒー残渣様物質を多量に嘔吐した･･･「コーヒー残渣様」って何？

  4. 意識は清明。脈拍は仰臥位で90/分、整、坐位で114/分、整。血圧は仰臥位で134/78mmHg、坐位で116/66･･･こういう身体所見をなんと表現しているか？ショック状態？血圧を仰臥位と坐位で測定する意義は？

  5. 腸雑音はやや亢進しているが腹部に圧痛を認めない･･･どんな病態を推定 or 否定できる？

  6. 尿量15ml/1時間･･･正常 or 異常？

  7. 赤血球446万。Hb 13.3g/dl、Ht 40%、白血球8,600、血小板36万･･･どんな状態を推定できるか？貧血はあるか？赤血球数、Hb 、Htから算定しなくてはいけないものは？

  8. 尿素窒素66mg/dl、クレアチニン2.0mg/dl･･･どう解釈するか？

  9. まず行うべき処置は？

　

例題2 (93F-13)

68歳の男性。今朝からめまいが出現し、黒色便に気付き来院した。脈拍128/分、整。血圧100/52mmHg。意識は清明。血液所見:赤血球220万、Hb 6.0g/dl、Ht 20.0%、白血球9,000、血小板48万。血清生化学所見:総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.0 g/dl、尿素窒素80mg/dl、クレアチニン3.4mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、GOT 30単位(基準40以下)、GPT 28単位(基準35以下)。入院時の胃内視鏡写真を下に示す。

endoscopy.jpg (48935 バイト)

この患者で適切な処置はどれか。

 ①輸血

②血液透析

③ウロキナーゼ投与

④ヒスタミンH2受容体拮抗薬静注

⑤内視鏡下エタノール局所注入

 ａ①②③ b ①②⑤ c ①④⑤ ｄ②③④ e ③④⑤

問題文の分析

  1. 貧血のタイプは？ MCV？ MCHC？

  2. 出血を起こしそうな潰瘍底の血管･･･露出血管の内視鏡所見は？

  3. 内視鏡的止血法にどのようなものがあるか？

  4. 貧血改善のために行うことは？何を指標にするか？