2014年7月

中央臨床検査部「現在の臨床研究一覧」を更新しました。

金沢医科大学 教えて!ドクター 第28回

胆石症の鏡視下治療

腹腔鏡や内視鏡を駆使
最小限の切開で胆石を摘出

おなかが突如、激痛に襲われる病気として知られる胆石症。20年ほど前までは開腹手術が主流でしたが、近年は「腹腔鏡下胆嚢摘出術」や「内視鏡的総胆管切石術」など、体に負担の少ない治療法が一般的となっています。金沢医科大学氷見市民病院の齋藤人志病院長に聞きました。

 

【今月の回答者】

齋藤 人志

金沢医科大学氷見市民病院 病院長
日本外科学会認定医・指導医・専門医
日本消化器外科学会認定医
日本消化器病学会専門医 など

 

胆汁の成分が結石化
悪化すれば死の危険

胆石症は、胆嚢や胆管に結石ができ、それが詰まって激しい痛みを引き起こす疾患です。みぞおちや右あばら骨の下側のほか、右肩、背中に痛みを訴える人もいます。40~50代、小太りな体型、女性、色白な人に多く発症する傾向があり、これらに当てはまる人は特に注意が必要でしょう。

胆石は、コレステロールやビリルビンという胆汁の色素が固まってできる結石です。胆汁には腸内で脂肪の消化・吸収を助ける役割があり、肝臓で作られた後、一旦、胆嚢に蓄えられます。

そして、食事を取るとホルモンの作用によって胆嚢が収縮し、放出された胆汁は総胆管を通って十二指腸に送り込まれる仕組みとなっています。

胆石による痛みが食後出やすいのは、胆汁を十二指腸に送ろうとした際、結石が胆嚢の出口や総胆管の出口で引っ掛かって胆汁の流れをふさぎ、胆嚢や胆管が強くけいれんするからです。

総胆管の十二指腸への出口が結石でふさがった場合では、肝臓から胆汁の成分として排出されるはずのビリルビンが行き場を失って血液中にしみ出し、肌が黄色くなる黄疸が現れることもあります。

さらに、こうした状態で胆嚢、総胆管に大腸菌など腸内雑菌による細菌感染が加わると、高熱や嘔吐、腹痛を伴う急性胆嚢炎、意識障害やショック症状を来す急性閉塞性化膿性胆管炎に陥り、炎症の進行によっては敗血症や多臓器不全に至って命を落とす危険性もあります。

 

都市部と農漁村部で
タイプが異なる傾向

胆石症は、左図のように結石ができる場所によって、3つのタイプに大別できます。①胆嚢内で結石ができる「胆嚢結石症」②総胆管に結石ができる「総胆管結石症」③肝臓内の胆管に結石ができる「肝内結石症」―です。

発症比率は①約80%②約20%③1~2%で、①と②が併発するケースも少なくありません。胆嚢で複数できた結石の一部が総胆管に落下することもあるからです。

結石自体も、その主要な成分によって▽コレステロール系結石▽ビリルビン系結石▽その他のまれな結石―の3種に分けられます。発生部位との関係で言うと、胆嚢の中ではコレステロール系結石が、総胆管と肝内胆管ではビリルビン系結石ができやすく、総胆管、肝内胆管でコレステロール系結石はほとんどできません。

コレステロール系結石は、コレステロール値の高い食品の過剰摂取などが原因で近年、発症数の増加が指摘されており、特に食の欧米化が進む都市部の患者さんに多い傾向が見受けられます。

一方、ビリルビン系結石の発生には大腸菌などが関与しており、近年は減少傾向にありますが、農村、漁村に住む患者さんによく見られる結石と言えます。

 

胆嚢はすべて摘出
がん予防の意味も

胆石症の治療は、ほとんどを外科的手法、内視鏡的手法で行います。外科的手法と言っても、おなかを大きく切り開く開腹手術は全体の30%ほどで、体の切開を必要最小限に抑えた腹腔鏡下、内視鏡下の方法が主流です。

金沢医科大学氷見市民病院では、結石が胆嚢のみにある場合は腹腔鏡下胆嚢摘出術、総胆管のみの場合は内視鏡的総胆管切石術、結石が胆嚢と総胆管の双方にある場合は腹腔鏡下胆嚢摘出術と内視鏡的総胆管切石術を併用した治療を実施しています。肝内胆管に結石がある場合も内視鏡による摘出が治療法の第一選択肢です。

胆嚢が炎症のために周辺の臓器と癒着していたり過去に腹部の手術歴があったり、また、急性の炎症が極めて強い場合は、開腹手術が選択されます。

開腹手術でもそうですが、腹腔鏡下胆嚢摘出術では胆嚢をすべて摘出します。胆石だけを取り出すとか胆嚢を部分的に温存するようなことはしません。なぜかと言うと、胆嚢結石は再発しやすく、しかも結石を持っている人は胆嚢がんを発生しやすいからです。

胆嚢がん発症者の実に80%が胆嚢結石を有しているとのデータがあり、一方、胆嚢結石発症者の3~5%から胆嚢がんが見つかっています。

胆嚢結石と胆嚢がんの因果関係は今のところはっきりしていませんが、胆嚢がんは早期発見しにくく、死亡率の高いがんでもあるので、結石の再発やがん発生を防ぐ意味で、胆嚢すべてを摘出しているのです。

腹腔鏡下胆嚢摘出術では、へそに15ミリ、みぞおちのやや上に10~12ミリ、右腹部の2カ所に5ミリの小さな穴を開け、パイプ状の管を差し込みます。その管からカメラ(腹腔鏡)、鉗子、電気メスなどを挿入し、胆嚢を摘出します。

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、傷口が非常に小さく、回復も早いことから、手術後5日~1週間で退院できます。身体的負担はもちろん、入院期間も短いので経済的負担も軽く済みます。

 

総胆管結石には
内視鏡治療が適応

総胆管結石に対する内視鏡的総胆管切石術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術よりもさらに体への負担が軽い手術法です。口から挿入した内視鏡を十二指腸にある総胆管の出口まで延ばし、そこから複数種類の処置具を総胆管の中へさらに延ばして、詰まった結石を取り出します。

総胆管から十二指腸へ胆汁を排出する開口部を十二指腸乳頭と言います。そこを切って十分な広さを確保し、結石を砕いたりつかんだりするかご状のバスケット鉗子や、砕いた結石をかきだす採石用バルーンを挿入して、総胆管から結石を取り除きます。

先に触れたように、胆嚢内と総胆管の複数個所に結石ができるケースも少なくありませんので、内視鏡的総胆管切石術を終えた後、同じ入院期間中に腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施し、胆石をすべて取り除きます。この場合の入院期間は10日~2週間ほどとなります。

 

胆嚢がなくても
食事に心配は不要

内視鏡による胆石除去では、鎮痛剤や鎮静剤を使用しますので、内視鏡が苦手という方は安心してください。

胆嚢摘出後の食生活を心配する方もいらっしゃいますが、普段通りの食事の取り方で差し支えありません。脂っこい食事をすると下痢をする方もいますが、消化剤や整腸剤で対処できます。

胆石は、腹部超音波検査で見つけやすい疾患です。冒頭で示した条件に当てはまる方は、健康診断でこの検査を選ばれるとよいでしょう。無症状でも胆石が見つかるケースがありますが、おおむね経過観察で推移します。

ただ、胆石が複数あったり総胆管に結石があったりする場合は、痛みなど有症状化の危険因子と言えますので、治療をすべきかどうか、医師とよく相談してください。

 

腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う齋藤病院長

 


胆石症で結石ができる場所


内視鏡的総胆管切石術

 

【月刊北國アクタス2014年7月号】

現在の臨床研究一覧

尿沈渣検査における尿酸アンモニウム結晶の出現背景 ―嘔吐・下痢・脱水との関連―

(期間2014/7/10~2014/8/31)

 

作業療法士・理学療法士・言語聴覚士を募集しています。

調理補助員を募集しています。

平成26年度「健康管理講座」を開講します。

当院では一般の方を対象に「健康管理講座」を毎年開催しています。

この講座では、皆さまの生涯学習機会の拡大として、当院の特色ある医療体制や健康管理について知ってもらい、健康への意識を高めていただくことを目的に開講します。

対 象 : どなたでも参加できます

日  程  : ※こちらからご覧ください

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場  所  : 当院 病院本館4階会議室またはC42講義室

受 講 料 : 無料(ただし、教材費として500円を負担していただきます。)

申し込み: 病院管理課

TEL : 076-286-3511(内線5063~5064、5067~5069)

Eメールアドレス : kanrika@kanazawa-med.ac.jp

 

 

「地域医療連携だより(No.8)■「多血小板血漿を用いた難治性皮膚潰瘍の治療」の紹介■(2014年7月発行)」を掲載しました。

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