食道静脈瘤に対する内視鏡的治療
11-2 消化器科（消化器内科）｜准教授 白枝久和
1．食道静脈瘤とは
食道静脈瘤（しょくどうじょうみゃくりゅう）は、肝臓に流入する門脈という血管の血流抵抗が亢進している患者さんにみられます。この状態を門脈圧 亢進症（もんみゃくあつこうしんしょう）といい、代表的な疾患に肝硬変が挙げられます。肝硬変になると肝臓の中へ門脈血がスムーズに入らなくなり、川の流 れをせき止めたような状態となります。行き場を失った血液は逆流し、細い血管に大量の血液が流れ込むため、血管がでこぼこに膨らんで蛇行し瘤状になってい きます。とくに食道の静脈に起こった場合を食道静脈瘤と呼んでいます。
2．症状
食道静脈瘤ができても自覚症状はありませんが、原因となる肝硬変の症状（手のひらが赤くなる、胸のあたりに血管が浮き出る、疲労感、倦怠感、黄疸 など）がでます。静脈瘤が破裂すると突然の大量の吐血や下血が起こり、ショック状態に陥って死亡することもあります。肝硬変では血液凝固因子や血小板が減 少しており、大量出血を起こす危険が高くなります。また、出血によって肝臓の血流が低下し肝不全に陥ることも稀ではありません。
食道静脈瘤はある日突然破裂し大出血を起こします。とくに肝硬変と言われている方は、内視鏡検査を受けて小さな発赤や傷を見つけ予防的治療を行え ば、破裂を未然に防ぐことが可能です。
3．検査
食道静脈瘤の有無を確認するためには上部消化管内視鏡検査が必要となります。食道静脈瘤が認められたら、瘤の形態、色調、瘤の上の発赤などについ て詳細な観察を行い、治療方針を決定します。破裂しそうな徴候が認められた場合は早急な治療が必要となります。
4．治療
食道静脈瘤は出血する前に治療を行います。これを予防的内視鏡治療と言います。食道静脈瘤に対する内視鏡治療は、次の2種類の方法に大別されま す。
1） 食道静脈瘤硬化療法（EIS）
静脈瘤を完全に消失させることがこの治療の目的で、食道静脈瘤の内視鏡的治療法として広く普及しています。基本的には2種類の硬化剤をその目的に 応じて区別して使用します。オレイン酸モノエタノールアミン（EO）の血管内注入法と、エトキシスクレロール（AS）の血管外注入法があります。内視鏡で 静脈瘤を確認しながら静脈瘤に直接針を刺し、EOを注入して静脈瘤を固めていきます。このとき血管内に注入されているかどうか、レントゲンを見ながら行い ます。血管内注入が困難になったら、血管外にASを注射し、食道粘膜を硬くすることで静脈瘤の再発を予防します。
2時方向 の静脈瘤に破裂兆候のちまめ状発赤を認めます。
静脈瘤 に直接針を穿刺し、硬化剤のEOを注入します。
レント ゲンを見ながら静脈瘤内に硬化剤が注入されていることを確認します。
治療6ヶ 月後の食道内視鏡写真ですが、静脈瘤は完全に消失しています。
2） 食道静脈結紮術（EVL）
この方法は、ゴムバンドを用いて食道静脈瘤を結紮することにより、血栓性閉塞を引き起こそうとするものです。手技が簡単で入院期間が短いことか ら、我が国でも急速に普及してきました。しかし、EISに比べて再発が高率に起こりやすく、術後出血の合併症などの問題もあります。最近では静脈瘤破裂時 の緊急止血に使用したり、EISの穿刺部位に併用することで、出血の予防や硬化剤の停滞を目的に使用しています。
食道静脈 瘤の破裂です。3時方向の静脈瘤より噴出性の出血を認めます。
EVL にて出血点を結紮し、止血しました。
5．内視鏡治療に伴う合併症
頻度の高い合併症として、胸痛、発熱、食道潰瘍、食道狭窄、腎機能障害などがあります。ほとんどは自然経過や内服加療で改善しますが、高度の食道 狭窄を起こした場合には食道をバルーン（風船）で拡張するなどの処置が必要となります。まれに脳梗塞の合併症も報告されています。
6．入院期間
食道静脈瘤の治療は1週間に1度の割合で繰り返し行います。静脈瘤の太さや、血流量、注入できた薬剤の量によって個人差はありますが、約1ヶ月の 入院が必要です。
7．日常生活の注意
(1) 定期的な内視鏡検査
静脈瘤はできたとしてもすぐ破裂するものではありません。予防的な治療を行い未然に破裂を防ぐことが大切です。
(2) 力んだり重いものを持ったりしない。
(3) 出血時の対応
出血したときは、かかりつけの病院へすぐに行くことが必要です。周囲の人にも協力を得て、その場所を伝えておきましょう。