人工股関節置換術（Total Hip Arthroplasty; THA）

股関節の軟骨が消失したり、大腿骨頭の潰れ、変形がひどくなると股関節の痛みが強くなります。この結果として、股関節の動きが悪く、痛みとともに跛行が目立つ患者さんに行う手術です。
THAの手術件数は北陸地方で最も多く、全国でも上位にランクしています。手術前にCTや骨密度の検査を行い、大腿骨、寛骨臼の骨形態や骨の強さを検討し、さまざまな人工股関節ステムを使い分けています。しかし、寛骨臼側は全例セメントレスカップを使用しています。人工軟骨に相当するポリエチレンはクロスリンクポリエチレンを使用しています。当科で行った長期の検討でも従来品と比較し、摩耗は非常に少ないことが判明しました。このため摩耗粉が骨を溶かして破壊してしまう骨溶解現象もほとんど認めず、従来よりも耐久性が向上しています。実際、当科で過去23年間に行った4000例以上の初回手術におけるセメントレスカップはリウマチ患者を含む、2例のみゆるみを認め、再置換を行いましたが、それ以外は生じていません。またポリエチレン摩耗のために入れ替えした症例はありませんでした。つまり95％以上の患者さんは23年入れ替えなく経過していました。
大腿骨に挿入するステムにおいて、現在の日本では骨セメントを使わないセメントレス固定が主流です。ステムと骨の固着が良好であり、その結果長期成績が飛躍的に向上したためです。当科においても約80％の患者さんにはセメントレスステムを用います (図１)。また、その方の大腿骨頚部から骨頭までの長さ、捻れの角度、骨の強さなど総合的に判断し、最適と思われるステムを使い分けしています。その結果、過去23年間に行った患者さんは98％以上の確率でゆるみや感染、脱臼が発生していません。
一方、近年、人工股関節再置換術の理由として近年増加傾向にあるのが骨折と脱臼です。
これは大腿骨の骨密度が低い患者さん（主に高齢者）にセメントステムを使用しているためだと考えられています。高齢者におけるセメントレスステム使用は術後2年以内に大腿骨の骨折などを引き起こしやすいと言われており、その結果再手術の危険性が高くなります。当科では骨密度が低い大腿骨には骨セメントを用いて手術しています。セメントステム使用により、高齢の患者さんでも早期からリハビリを行うやすいように工夫しています。セメントステムの成績はセメントレスステムと遜色ありません（図２）。
また、脱臼が増加している原因としても筋力低下や背骨の変形を伴っている高齢者に対して人工股関節置換術を行うことが増えたためと指摘されています。当科では70歳以上の患者さんに対しては脱臼しにくいデュアルモビリティーカップを人工臼蓋として使用しています。このデュアルモビリティーカップを使用した初回の人工股関節置換術で脱臼を来した患者さんはほとんどいません。さらに、ナビゲーションシステムを用いて正確なカップ設置角度を決定しています。

図1. 右変形性股関節症に対し, セメントレスTHAを行った症例.

図２. 高齢者に多い疾患である急速破壊型股関節症に対し, デュアルモビリティーカップおよびセメントステムを使用しTHAを行った症例.

人工股関節再置換術（Revision THA）

当科では再置換術において、前述の当科の方針のように骨回復を目指し、またその方に最適な人工股関節はどれかということを検討しています。再置換術においては、

• ゆるみがあるか。
• 骨溶解などによる骨欠損はどの程度か、どの部位にあるか。
• 大腿骨に菲薄化はないか。
• 人工物の破損はないか。

などを考慮して最適と思われる手法、人工関節を選択しています。
必要な部位のみの再置換を行うことが多いです。
セメントレスを用いて再置換を行うことが多いですが、セメントレスで固定できないほど骨欠損が大きい場合はセメントを用いて行います。また必要に応じて補強金属を使用したり、他の方の骨（同種骨）を移植します。骨欠損が大きい場合、人工関節を設置する部位がない、将来的に更に骨がなくなってしまうことを危惧して、同種骨移植を行っています。これは初回の手術時に摘出し、本来処分する骨頭部分をいただき冷凍保存や加温処理を行った骨を使用させていただいております。当科で同種骨移植を行った患者さんの経過ですが、移植された骨は拒絶反応を起こすことなく徐々に自分の骨に置き換わっています。その他大きな合併症はこれまでありません。同種骨移植は倫理委員会の承認や設備の問題等があるためどの施設でも行える治療ではありません。しかし、今後ますます増加する再置換術に同種骨移植なしで全患者さんに理想的に行うのは無理があると考えます。また、万一、次の手術の必要が生じても、骨を回復させておくことが重要です。ゆるみがない人工関節は温存する場合が多く、特にセメントレスステムを無理に抜去しようとすると骨がバラバラに骨折してしまうことがあります。そのまま温存しても大部分の症例で骨欠損部の回復を認めています。

関節温存手術

人工物以外の手術は患者さんの病態や程度、年齢や骨の変形程度に応じて行う手術が異なります。主に50歳以下の方に行っています。いずれも人工関節にするにはもったいない、しかし、痛みが取れない場合に行っています。手術や術後経過が良好な場合、一生自分の関節で歩ける可能性があることが大きな利点です。

低侵襲の骨盤骨切り術について（図3a,b,c）

• 日本で最も多く行われている寛骨臼回転骨切り術（RAO）を昭和62年より行っており、25年以上の長期にわたる良好な成績を報告させていただきました。しかし、傷が30cmほどの大きなものであること、術後のベッド上安静期間が長く、入院期間も3ヶ月ほどかかっていたこと、筋力回復に時間を要したことなどより、現在は低侵襲骨切りを行っております。
• 従来行ってきた骨盤の外側から内側へ骨を切るのではなく、内側から外側へ切る新しい方法を採用することにより、皮膚切開約7cm、ベッド上安静2－3日、術後2ヶ月で筋力が術前レベルに回復するという手術です。3次元テンプレートにより術前に計画を立て、これを術中にレントゲンを見ながら再現することで可能になった手術です。
• 全国に先駆けて行い、学会で報告してから数多くの股関節専門医が手術見学に訪れています。手術指導の依頼もあり、全国に出向いています。この方法はテレビでも紹介されました。（変形性股関節症　体への負担の少ない手術｜カラダ大辞典｜KTKテレビ金沢 (tvkanazawa.co.jp)）
• 術後7週で杖なしの歩行を許可することが多く、6-8週程度で退院します。ご事情に応じ両松葉杖使用にて最短4週間で退院した方もいます。早期骨癒合、筋力回復が証明され、学会でも報告しています。

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  図3a；術前
  寛骨臼形成不全による初期変形性股関節症 寛骨臼による大腿骨頭の被覆が少ない。
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  図3b；SPO術直後
  前方から約７cmの傷で手術を行った。大腿骨頭を覆うように骨盤の骨が回転している。人工骨が移植されている。
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  図3c；術後1年
  骨頭被覆が改善した。人工骨は自分の骨に置換されつつある。

• 大腿骨骨切り術について
  若年者の大腿骨頭壊死症に対して関節温存するために行う手術が弯曲内反骨切り術と転子間回転骨切り術です。壊死の部位と範囲でどの手術法がよいか、また適応があるかどうか決定されます。