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金沢医科大学病院 人間ドックのお申し込みはこちらよりお願いいたします。 *は必須項目です。
希望のコースをチェックしてください。
1泊2日コース
2泊3日コース
5泊6日コース
1日コース
「1泊2日コース」「2泊3日コース」「5泊6日コース」のいずれかを選んだ方は、宿泊するお部屋のタイプをお選び下さい。
個室 2人部屋 どちらでも構わない
できるだけ第3希望日までを記入ください。
例）平成23年5月20日
第1受診希望日：
第2受診希望日：
第3受診希望日：
氏名* 姓 名
フリガナ* セイ メイ
性別* 男性 女性
生年月日* 西暦 年 月 日
折り返し電話連絡しますので、必ず電話番号を記載ください。
電話* 内線
連絡先、住所、E-mailアドレスなど差し支えなければ記載ください。その他、症状、不安に思っていること、相談されたいことなどあれば記載ください。
受信後、折り返し確認のお電話を差し上げます。
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