人間ドックお申し込みフォーム

金沢医科大学病院人間ドックのお申し込みはこちらよりお願いいたします。
●ドック予約受付は4月～9月分は1月4日より、10月～翌年3月分は6月2日より開始いたします（土日・祝日は除く）。
*は必須項目です。

希望のコースをチェックしてください。

① 日帰りコース

② 宿泊コース　1泊2日
② 宿泊コース　2泊3日
※2人部屋をご希望の場合（ご夫婦・ご家族限定）は、連絡事項欄に同室の方の氏名・フリガナ・生年月日を記載してください。

できるだけ第3希望日までを記入ください。

第1受診希望日：

第2受診希望日：

第3受診希望日：

氏名*　姓名

フリガナ*　セイメイ

性別*　男性女性

生年月日*　西暦年月日

住所*　

保険者名*　

折り返し電話連絡しますので、必ず電話番号を記載ください。

電話*　

連絡先、住所、E-mailアドレスなど差し支えなければ記載ください。その他、症状、不安に思っていること、相談されたいことなどあれば記載ください。オプション、コース等ご希望があれば記載ください。

お申し込みありがとうございます。
受信後、折り返し確認のお電話を差し上げます。
予約状況により、ご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。