人間ドックお申し込みフォーム

金沢医科大学病院 人間ドックのお申し込みはこちらよりお願いいたします。
*は必須項目です。

受診コースの選択*

希望のコースをチェックしてください。

① 日帰りコース

② 宿泊コース 1泊2日
② 宿泊コース 2泊3日
※2人部屋をご希望の場合(ご夫婦・ご家族限定)は、連絡事項欄に同室の方の氏名・フリガナ・生年月日を記載してください。

③ 脳ドッグコース

④ 肺がんコース

⑤ がん早期発見コース

受診希望日*

できるだけ第3希望日までを記入ください。

例)平成23年5月20日

第1受診希望日

例)平成23年5月20日

第2受診希望日

例)平成23年5月20日

第3受診希望日

受診者

氏名*  姓

フリガナ*  セイ メイ

性別*  男性 女性

生年月日*  西暦

住所 

連絡先電話番号

折り返し電話連絡しますので、必ず電話番号を記載ください。

電話*  内線

連絡事項

連絡先、住所、E-mailアドレスなど差し支えなければ記載ください。その他、症状、不安に思っていること、相談されたいことなどあれば記載ください。

 

受信後、折り返し確認のお電話を差し上げます。

金沢医科大学病院

〒920-0293 石川県河北郡内灘町大学1-1

TEL 076-286-3511

【診療受付時間】
平日 初診 8:30~13:00
  再診 8:00~13:00
土曜   8:30~12:00
【休診日】
土曜日の午後・日曜・祝日
年末年始(12/29~1/3)
大学開学記念日(6/1)
旧盆(8/15)