メニューopen

HOME > 会員情報変更・登録フォーム

会員情報変更・登録フォーム

北辰同窓会会員情報の変更・登録は以下のフォームからお願いします。
ご入力いただいた情報に関しましては、下記の目的にのみ活用させて頂きます。

  1. 同窓会会報の送付
  2. 同窓会からのご連絡(事務連絡、総会・支部会等のご案内)
  3. その他同窓会に関する事務

※同窓会名簿の発行は廃止しました。
※会員情報の正確性の担保のため、変更があった場合は本フォームからご登録ください。なお、住所等の確認の際は、事務局へご連絡ください。→事務局

基本情報

  記入欄
氏名*必須入力  名 記入例)金沢 太郎
フリガナ*必須入力 セイ  メイ 記入例)カナザワ タロウ
旧姓(フリガナ) 記入例)石川(イシカワ)
自宅住所 ※半角
記入例)920-0293 石川県河北郡内灘町大学1-1
自宅TEL  ※半角
※携帯の番号でも可
自宅FAX ※半角
メール @ ※半角英数記入例)ikadai@kanazawa-med.ac.jp

勤務先情報

  記入欄
勤務先名称 記入例)金沢医科大学病院
勤務先所属 記入例)消化器内科
勤務職名 記入例)科長
勤務先住所 ※半角
記入例)920-0293 石川県河北郡内灘町大学1-1
勤務先TEL ※半角
勤務先FAX ※半角

会報・案内等送付先 *必須入力

以下からご選択ください。

自宅住所(基本情報)
勤務先
上記以外の送付先 ※自宅住所、勤務先以外をご希望の場合は、下記の送付先情報にご入力ください。

送付先情報 ※ご自宅・勤務先以外の住所に送付希望の場合は、以下に送付先を入力してください。


年2回の同窓会会報や総会・支部会等の案内の送付に使用します。

その他ご質問・ご意見など